Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A combcsont testének felnőttkori törése
Fractura diaphyseos femoris
Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
BNO kódok
S7230: a combcsont testének törése
S7270: a combcsont többszörös törése (S7200, S7210, S7220, S7240, S7280, S7290 kombinációjával)
Beavatkozási kódok
83625: velőűrszegezés, fedett
83626: velőűrszegezés, reteszelt, fedett
83627: velőűrszegezés, nyílt
83628: velőűrszegezés, reteszelt, nyílt
8362C: velőűrszegezés, retrográd
83624: gamma-szegezés
57908: DHS1 szintézis
5792R: DCS2 szintézis
57928: széles DC lemezelés
5810F: fixateur interne alkalmazása (minimál invazív, szögstabil csavar-lemezrögzülést biztosító implantátum)
83301: fixateur externe behelyezése műtéti eljárással
83305: fixateur igazítás
83303: fixateur dinamizálás
83629: velőűrszeg dinamizálás, reteszeltávolítás
57883: csont belső rögzítő anyagának eltávolítása
57865: spongiosa plasztika, autológ
1. Érvényességi területe: traumatológia, ortopédia
2. Bevezetésének alapfeltétele
Mindkét szakmában a baleseti sebészet alapos ismerete, tárgyi feltételek rendelkezésre állása.
3. Definíció
A combcsont kis trochantere és a distalis véget alkotó condylusok kiszélesedése között felnőtteken létrejövő törés.
3.1. Mechanizmusa
Leggyakrabban nagy erejű direkt vagy indirekt erőbehatásra keletkező, többnyire elmozdulással járó törés, a törés jellege a sérülési mechanizmussal összefügg (direkt erőbehatásra haránt vagy rövid ferde, egyszerű, vagy hajlításos ékkitöréssel járó, esetleg több
1 Dynamic Hip Screw
2 Dynamic Condylar Screw
1
szinten keletkező úgynevezett szegment-törés, romtörés, indirekt erőbehatásra hosszú ferde vagy spiráltörés alakulhat ki). A nem adekvát traumára bekövetkező törések (patológiás törések) nem képezik jelen protokoll tárgyát.
3.2. Kockázati tényezők
Életkortól függően eltérő kockázati helyzettel kell számolni. Fiatalkorban a magasból leesés, nagy energiájú közlekedési balesetek, ritkábban sportsérülések. Idősebb korban a csont szerkezetének változásával (különböző mértékű osteoporosistól függően) egyszerű elesés is combcsonttörést eredményezhet. A patológiás törések speciális kockázati tényezőit jelen protokollban nem tárgyaljuk.
4. Tünetei
A törés általános tünetei, melyek közül a duzzanat, a lágyrészek közé történő bevérzés mértékétől függően extrém nagy lehet, a végtag rövidülése és deformitása a törvégek elmozdulásának függvénye (gyakran polytraumatizáció része). Nyílt törés esetén a törés nyíltsági fokától függően sebzés a kültakarón, a töréshez társult érsérülések esetén a végtagon artériás vagy vénás keringészavar vagy a külvilág felé irányuló vérzés, idegsérülés esetén a sérült idegtörzsnek megfelelő neurológiai kiesési tünetek.
5. A kórkép leírása
5.1. Érintett szervrendszer
A combcsont, a körülötte lévő lágyrész-köpennyel (kültakaró, izomrekeszek, izmok, erek, idegek. Ritkán (főleg nagy energiájú sérülések és fiatalok esetén) az acetabulum vagy combfej egyidejű törése révén az azonos oldali csípőízület is károsodhat. A vérvesztés és az esetleges zsír-embolisatio következtében a keringés szervrendszere is érintett lehet.
5.2. A gyermekkori combcsonttörések nem képezik jelen szakmai protokoll tárgyát.
II. Diagnózis
1. Diagnosztikai algoritmus
Anamnézis – megtekintés – fizikális vizsgálat – perifériás pulzusok és a beidegzés vizsgálata – röntgen – szükség esetén angiográfia
2. Anamnézis
A sérülés időpontjának, körülményeinek, az erőbehatás jellegének és mértékének felmérése, a rizikótényezők (osteoporosis, kísérőbetegségek, esetleges a terápiát befolyásoló gyógyszeres kezelés, stb.) tisztázása.
3. Inspekció
Külsérelmi nyomok, a kültakaró állapota, a duzzanat, deformitás, végtagrövidülés és végtagpozíció, a sérüléstől distalis végtagrész színének, vérteltségének megtekintése és regisztrálása.
2
3 digitális szubsztrakciós angiográfia
4. Fizikális vizsgálat
Nyomásérzékenység, az izomrekeszek feszességének, a végtag hőmérsékletének és a perifériás pulzusok meglétének vagy hiányának tapintással való megítélése (a törtvégek fölösleges mozgatása kerülendő).
5. Képalkotó vizsgálatok
5.1. Konvencionális röntgenvizsgálat
A combcsont teljes hosszáról, mindkét ízületi végéről készült 2 irányú felvétel (kivételes esetben polytraumatizált sérültnél antero-posterior tájékozódó egyirányú felvétel elfogadható), medence antero-posterior felvétel csípőízületi kísérősérülés (combfejtörés, csípőízületi ficam vagy acetabulum-törés, illetve a combcsonttöréshez társult medencegyűrű-törés kizárása céljából.
5.2. Kiegészítő vizsgálatok
Artériasérülés nyilvánvaló jelei (hideg végtag, tapinthatatlan perifériás pulzusok, funkcionális kiesési tünetek) mellett angiográfia fölösleges, az időfaktor és az ischaemiás következmények miatt káros is, gyanújelek és nehezen megítélhető fizikális tünetek esetén Doppler vizsgálat, angiográfia (lehetőleg DSA3) végzendő.
6. Differenciáldiagnózis
Csípőízületi ficam, acetabulum-törés, esetleges patológiás törés.
III. Kezelés
1. Konzervatív kezelés
A combcsont testének felnőttkori törése műtétileg kezelendő, konzervatív kezelésnek extrém körülmények között és extrém kontraindikációk mellett lehet jogosultsága. Amennyiben a műtéti ellátás primeren nem végezhető el, a műtét időpontjáig ideiglenes konzervatív kezelés (a sérült testméretétől, testalkatától, a törés típusától és dislocatiójától, a kísérőbetegségektől és társsérülésektől függően végtag-extenzióval vagy gipszrögzítéssel) végezhető.
1.1. Kompetenciaszintek
A combcsont diaphysis-törés csak fekvőbeteg-intézetben, traumatológiai vagy ortopédiai osztályon/klinikán, traumatológiai szakképesítéssel rendelkező orvos által kezelhető.
1.2. Repozíció
Teljes repozíció (ideiglenes) konzervatív kezelés esetén nem jön szóba, ugyanis a törés repozíciójához szükséges anesztézia biztosítása esetén az operatív törésrögzítés elvégezhető, ehelyett tengelykorrekció, a rotációs dislocatio korrigálása, a végtagrövidülés kiegyenlítése és a fájdalommentes nyugalomba helyezés a cél.
1.3. Retenció
A törés típusától függően végtag-extenzióval, extrém ritka esetben medencegipsszel (elsősorban transzport esetén), illetve rotációgátló sínekkel.
3
2. Műtéti kezelés
Felnőttkorban valamennyi combcsont diaphysis-törés műtétileg kezelendő.
2.1. Ellátás szintje
Valamennyi felnőttkori combcsonttörés műtéti ellátása csak fekvőbeteg-gyógyintézetben, a Traumatológiai Szakmai Kollégium besorolása szerinti progresszivitási szinten traumatológiai vagy ortopéd-traumatológiai osztályon végezhető. A szakmai felügyeletet a Traumatológiai Szakmai Kollégium által alkalmasnak ítélt, kinevezett traumatológus főorvos gyakorolja.
Személyi feltételek: A combcsonttörés műtéti kezelését traumatológus szakorvos vagy szakorvosjelölt traumatológus szakorvos közreműködésével végezheti. A műtéti team összetétele: 1 fő operateur, 1 fő orvos-asszisztens (legalább egyikük traumatológus szakképesítéssel), 1 fő műtőasszisztens (műtősnő), 1 fő aneszteziológus orvos, 1 fő aneszteziológus asszisztens, 1 fő műtőssegéd. Ajánlott 1 fő röntgenasszisztens a röntgen-képerősítő kezeléséhez.
Tárgyi feltételek: Jó minőségű röntgen-képerősítő, repozícióra és átvilágításra alkalmas traumatológiai (extenziós) műtőasztal, az intra- és extramedulláris törésrögzítés eszközei, műszerei, implantátumok, műszertálcák, combcsonttörés rögzítésére alkalmas fixateur externe készlet.
Egyéb intézményi feltételek: Az esetlegesen fellépő szövődmények kezelésére és tartós lélegeztetésre alkalmas intenzív terápiás osztály, megfelelő vérellátó háttér.
2.2. Indikációi
Zárt és nyílt femur diaphysis-törések.
Monotrauma, multiplex trauma és polytrauma részét képező femur-törések.
A femur diaphysis-töréshez társuló ér-idegsérülés.
2.3. Műtéti előkészítés
Általános előkészítés: Mivel a sérülés polytraumatizáció részét képezheti, és önmagában is sokkírozó hatású lehet, a sérült állapotának (keringés, haemostatus, kísérő és társult sérülések) pontos dokumentációja, vércsoport-meghatározás, szükség esetén sokktalanítás, volumenpótlás, a rizikótényezőktől függően antibiotikum-profilaxis iv. bolusban, fájdalomcsillapítás, szükség esetén tetanusz-profilaxis. Beteg-felvilágosítás, a műtéti beleegyezés dokumentálása (kooperáló sérültön), általános higiénés rendszabályok. Az aneszteziológussal konzultálva kiegészítő gyógyszeres előkészítés.
Helyi előkészítés: A törés ideiglenes rögzítése rotációgátló sínekkel vagy tuberositas tibiae-re szerelt extenzióval, az érintett bőrfelület megtisztítása.
2.4. Érzéstelenítés
A sérült állapotához és a társsérülésekhez igazodóan általános vagy gerincközeli (spinalis vagy epiduralis) anesztézia, az anesztézia módjáról az aneszteziológus orvos a traumatológussal konzultálva dönt.
2.5. Műtéti módszerek
2.5.1.
a) Monotraumát képező zárt femur diaphysis-törés esetén fedett repozíció, intramedullaris rögzítés.
32A1, A2, B1, B2, B3 típusú töréseknél felfúrásos, antegrád velőűrszegezés statikus reteszeléssel.
4
4 Less Invasive Stabilisation System
32A3 (esetleg 32A2) típusú töréseknél felfúrásos, antegrád velőűrszegezés dinamikus reteszeléssel.
32C1, C2, C3 típusú töréseknél felfúrás nélküli, antegrád velőűrszegezés statikus reteszeléssel.
Kontraindikáció: extrém mértékben szűk vagy hosszabb szakaszon lezárt velőűr.
b) A velőűrszegezés fenti vagy bármely más okból történő meghiúsulása esetén alternatív megoldás a becsúsztatott vagy feltárással alkalmazott széles DC lemezes oszteoszintézis vagy szögstabil csavar-lemezrögzülést biztosító (LISS4-típusú) minimál invazív fixálás, kivételes esetben fixateur externe rögzítés.
2.5.2.
a) Polytrauma részét képező zárt vagy nyílt femur diaphysis-törés esetén felfúrás nélküli, antegrád vagy retrográd velőűrszegezés, statikus reteszeléssel, töréstípustól függetlenül.
Antegrád velőűrszegezés végezhető, ha a társsérülések és a sérült állapota ezt lehetővé teszik. Thoraco-abdominalis és medence-sérülések, kétoldali combcsonttörés, „floating knee”, illetve azonos oldali lábszártörés, stb. társulása esetén normál műtőasztalon retrográd, felfúrás nélküli velőűrszegezés végzendő statikus reteszeléssel.
Kontraindikáció: extrém szűk vagy hosszabb szakaszon lezárt velőűr, a sérültnek a műtét gyors befejezését szükségessé tevő állapota.
b) Alternatív megoldás polytraumatizált állapotban a fixateur externe rögzítés és tervezett korai módszerváltás.
2.5.3.
Monotrauma részét képező nyílt femur-törések felfúrás nélküli, antegrád, statikusan reteszelt velőűrszegezéssel kezelendők, I. fokú nyíltság esetén kivételesen mérlegelhető limitált felfúrás alkalmazása.
Kontraindikáció: extrém szűk vagy hosszabb szakaszon lezárt velőűr.
b) II-III. fokban nyílt femur-törések alternatív műtéti kezelése a fixateur externe rögzítés, lehetőleg korai módszerváltás tervével.
c) A velőűrszegezés fenti vagy bármely más okból történő meghiúsulása esetén a fixateur externe-en kívül alternatív megoldás lehet még a becsúsztatott vagy feltárással alkalmazott széles DC lemezes oszteoszintézis vagy szögstabil csavar-lemezrögzülést biztosító (LISS-típusú) minimál invazív fixálás.
2.5.4.
Bármilyen típusú törés esetén az antegrád szegezést a fentieken túlmenően akadályozó vagy súlyosan nehezítő patológiás állapot (csípőízületi ankylosis, proximálisan behelyezett implantátum, deformitások, extrém mértékű obesitas, fektetési nehézségek, a beverési hely lágyrészeinek alkalmatlan állapota, stb.) mellett retrográd velőűrszegezés ajánlott.
2.5.5.
Femur diaphysis-törés kombinációja azonos szegmentumon belüli proximális vagy disztális femur-töréssel:
Mediális combnyaktöréssel társult femur diaphysis-törés: A diaphysis rögzítése felfúrás nélküli vagy felfúrásos velőűrszeggel, a combnyaktörés ezt követő repozíciója után csavaros oszteoszintézis „miss a nail” technikával vagy a szegen át vezetett gamma-szerű combnyakcsavarral vagy spirál pengével. Ez utóbbihoz hosszú szárú trochanter-szeg és megfelelő instrumentárium szükséges.
5
Alternatív lehetőség: combnyakcsavarozás és retrográd velőűrszegezés, lemezes vagy minimál invazív (LISS) oszteoszintézis. A combnyaktörés oszteoszintézisének kontraindikációja vagy lehetetlensége esetén a fenti oszteoszintézisek kombinációja csípőprotézissel.
b) Pertrochanter femur-töréssel társult diaphysis-törés: Elsőként választandó módszer hosszú szárú (gamma típusú) trochanter-szeg alkalmazása mindkét törés egyidejű rögzítésére. Alternatív lehetőség proximálisan DHS, disztálisan retrográd velőűrszeg vagy lemezes (LISS) oszteoszintézis, hosszú szárú, mindkét törést áthidaló DHS.
c) Disztális femur-töréssel társult diaphysis-törés: Megfelelő disztális rögzülést biztosító retrográd velőűrszegezés, hosszú szárú, mindkét törést áthidaló DCS.
2.5.6.
Csontdefektussal járó femur diaphysis-törések műtéti ellátása:
hosszmegtartás, lehetőleg intramedulláris rögzítés
megfelelő lágyrészviszonyok esetén autológ spongiosa transzplantáció vagy szegment transzfer a defektus nagyságától függően
2.5.7.
Periprotetikus törések külön protokoll tárgyát képezik.
IV. Rehabilitáció, utókezelés
A kezelés során a mozgásstabilitás azonnali, a terhelésstabilitás lehető legkoraibb elérésére törekszünk.
1. Konzervatívan kezelt combcsonttörés esetén a rögzítés teljes időtartama alatt a nem rögzített testrészek azonnali, intenzív tornakezelése, a rögzített végtagon izometriás tornagyakorlatok végzése, légzőtorna, gondos ápolás, decubitus-védelem, mechanikus és gyógyszeres trombózis-profilaxis végzendő, megfelelő pszichés vezetés mellett. A rögzítés megszüntetése után teljes körű rehabilitációs kezelés (gyógytorna, fizioterápia, szubakvális torna, szükség esetén foglalkozási rehabilitáció). A konzervatív kezelés során felnőtteken kötelezően jelentkező kontraktúrák oldódása és az izomzat felépülése a 6-12 hónap után várható.
2. Velőűrszegezéssel stabilizált femur diaphysis-törés utókezelése az elért stabilitás mértékétől, a rögzítés rigid vagy dinamikus jellegétől függ. Dinamikusan reteszelt A2-3 típusú törések azonnal terhelésstabilak, az A1 törések terhelésének tervezésekor tekintettel kell lenni a szeg vastagságára és a velőűr kitöltöttségére, a reteszelés statikus vagy dinamikus módjára (a velőűrt nem kitöltő, vékony szeg esetén az azonnali terhelés nem javasolt, dinamikus reteszelés esetén rövidülés lehetősége, statikus reteszelés esetén implantátumtörés veszélye áll fenn). A statikusan reteszelt A1, B és C típusú törések a töréstípustól függően a statikus reteszcsavar eltávolítása (dinamizálás) után terhelhetőek. A dinamizálás időpontját a törés jellege és a 6, 12 hetes kontrollröntgeneken észlelt callus mennyisége határozza meg.
3. Széles DC lemezzel vagy LISS jellegű, szögstabil rögzülést biztosító, becsúsztatott lemezzel történt oszteoszintézis után a töréstípustól, az oszteoszintézis és a képződő callus minőségétől függően 6-12 hetes tehermentesítés, illetve részterhelés után fokozatosan növelhető a terhelés.
4. Fixateur externe rögzítést követően rendkívül fontos az azonnal megkezdett, gondos nyársápolás, a törés jellegétől, a montázs típusától, a keret erősségétől, a nyársak számától és méretétől függően mobilizálás, korai részterhelés végezhető. A nyársak körül kialakuló szövődmények megjelenése előtt a törés típusától és a sérült állapotától,
6
5 alacsony molekulasúlyú heparin
a primeren optimális rögzítést jelentő velőűrszegezés akadályának elhárulásától függően tervezett módszerváltás javasolt, lehetőleg intramedulláris rögzítés irányába.
5. Polytraumatizált állapotban az utókezelést a kísérő sérülések és a sérült állapota határozzák meg.
6. Trombózis-profilaxis femur-törések esetén: Valamennyi operált felnőttkori combcsonttörött prolongált LMWH5-profilaxisban részesítendő, egyszerű femur-törés esetén 6 héten át, polytraumatizált állapotban minimum 12 héten át. A gyógyszeres trombózis-profilaxist mechanikus profilaxissal kell kiegészíteni.
7. Módszerváltás alapelvei femur diaphysis-törések esetén:
a) Tervezett módszerváltás: Az optimális rögzítést akadályozó tényező elhárulása után a kezdeti kompromisszumos oszteoszintézist magasabb stabilitásúra váltjuk (fixateur externe – intramedulláris rögzítésre, felfúrás nélküli velőűrszegezés – felfúrásos velőűrszegezésre).
b) Nem tervezett módszerváltás: A megkezdett kezelési módszer sikertelensége vagy a várt eredmény elmaradása, fellépő szövődmény miatt módosított kezelés (elhúzódó callus-képződés esetén felfúrásos velőűrszegezésre, instabilitásra utaló jelek esetén magasabb stabilitási fokú oszteoszintézisre).
8. Gyógyászati segédeszköz-igény:
hónalj- vagy könyökmankó
járókeret
járóbot (támbot)
rugalmas pólyák és kompressziós harisnyák
végtagrövidülés esetén gyógycipő
V. Gondozás
1. Tervszerű kontrollvizsgálatok az utókezelés folytatása mellett
Röntgenkontroll:
posztoperatív
instabil törések (romzóna, kitört ék, szegmenttörés) esetén 1 hetes
6 hetes
12 hetes
1 éves
(ezek az időpontok a terheléstől és a dinamizálás időpontjától függően módosíthatók, biomechanikai szövődmény gyanúja esetén soron kívüli röntgenkontroll szükséges)
Klinikai kontroll:
a korai posztoperatív szakban naponta
hazabocsátás után a röntgenkontrollal egyidejűleg, kivéve, ha a lágyrészek és a kísérő sérülések ettől eltérő ellenőrzést és gondozást igényelnek
2. A fémkivétel időpontja
A törés gyógyulása, átépülése, a teherviselő callus transzformációja után a nem titánium anyagú implantátum fiatal felnőtteken eltávolítandó. Idős, kísérőbetegségekkel és magas rizikóval terhelt sérülteken a panaszt nem okozó implantátumokat nem szükséges eltávolítani. Fiatal felnőtteken a titánium ötvözetek eltávolítása panaszmentesség esetén egyéni
7
6 akut respiratorikus distressz szindróma
mérlegelést igényel. Az implantátum eltávolítandó, ha szövődményt és panaszt okoz, célját nem érte el (elhúzódó törésgyógyulás vagy álízület-képződés). A fémkivétel legkoraibb időpontja szövődménymentes gyógyulás esetén 1 év, általában 2 év.
3. Megelőzés
Általános baleseti prevenció, főleg a közlekedési balesetek, magasból való leesések, egyszerű elesések esetén.
4. Szövődmények
4.1. Biomechanikai szövődmények:
intraoperatív szövődmények (tengelyeltérés, rotációs hiba, ékkitörés, hosszanti törés vagy combnyaktörés a szeg beverésekor)
instabil oszteoszintézis (alulméretezett implantátum, reteszelési hiba)
implantátumtörés
elmaradt vagy hibás dinamizálás (destabilizálás)
artrózisos elváltozások a szomszédos ízületekben
Biológiai szövődmények:
ér-, ideg-, izomsérülések
haematoma
szeptikus szövődmények (osteitis, osteomyelitis, velőűr-phlegmone)
izomatrófia
ízületi kontraktúrák
decubitus
mélyvénás trombózis, tromboembólia
zsír-embolizáció, ARDS6
5. A kezelés várható időtartama
Szövődménymentes esetben a kezelés a fémkivétellel zárul, de a késői fémkivétel következtében a sérült rendszerint korábban válik munkaképessé. Szövődménymentes kórlefolyás mellett a combcsonttörés gyógyulási ideje töréstípustól függően 3-12 hónap. Maradandó, funkciózavart okozó deformitások esetén (rövidülés, tengelyeltérés, szomszédos ízületek másodlagos károsodása, ízületi kontraktúrák visszamaradása) különböző mértékű rokkantság is előfordulhat.
6. Minőségi indikátorok:
- kórházi ápolási napok száma
- szeptikus szövődmények előfordulási aránya (külön a nyílt és zárt törések esetén)
- biomechanikai szövődmények előfordulási aránya
- reoperációk aránya
- korrekciós beavatkozások előfordulási aránya
- álízület-képződés aránya
- funkcionális eredmény (rokkantság aránya)
- költséghatékonyság
7. Az ajánlás erőssége: B
8
VI. Irodalomjegyzék
- Bodzay, I.; Szita, J.
A primer velőűr szegezés kontraverziói a zárt femurtörésben
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002-07-08 18:19:43
- Dr. Csonka Csaba, Dr. Vekszler György, Dr. Halász Péter, Dr. Sojnóczki Sándor, Dr. Sütő Gellért
Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996.1. 70:75
- Dr. Kazacsay Ferenc, Dr. Gyurina László
Biológiai osteosynthesis I. A felfúrás nélküli szegezés
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.3. 200:207
- Dr. Magyari Zoltán, Dr. Czermann Imre, Dr. Kádas István, Dr. Melly András
Retrográd femur velőűrszegezés AO univerzál szeggel
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997.4. 291:297
- M. E. Müller, M. Allgöver, R. Schneider, H. Willenegger
Manual of Internal Fixation. Springer-Verlag, 1991.
- T. P. Rüedi, W. M. Murphy
AO Principles of Fracture Management (The electronic publication)
Georg Thieme Verlag www.thieme.com, AO Publishing www.aopublishing.org
- Salacz Tamás: A combcsonttest és distalis vég törései.
In Cziffer Endre: Operatív töréskezelés. Springer, 1997.
- Tscherne H.
Internal Fixation of Femoral Shaft Fractures using the AO unreamed Femoral Nail (UFN) – Operative Technique and Early Clinical Experience with Standard Locking Technique
Injury 1996.27. 233-254
- Vécsei V., Heinz T.
Die Verriegelungsnagelung langstreckiger Trümmer – und Zweietagenfrakturen an Femur und Tibia. Technik und Ergebnisse. Unfallchirurg 1990.93: 515-518
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
9