| | Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001 ;44(3):238-241 Magyar Traumatológus, Ortopéd, Kézsebész, Plasztikai Sebész Társaság – MATROKPLASZT Folyóirat Alapítvány |
Beszámoló mainzi tanulmányutamról
A Magyar Traumatológus Társaság ösztöndíjával 2000. szeptemberében egy hónapot tölthettem a németországi Mainzban, a Johannes Gutenberg Egyetem Baleseti Sebészeti Klinikáján.
Mainz, Rheiland-Pfalz tartomány fõvárosa, közel 200000 lakosú kisváros Frankfurttól 27 km-re, a Rajna bal partján, a Majna torkolattal szemben. A település központját hangulatos óváros alkotja a híres dómmal és számos más templommal, régi és nagyon szépen felújított épületekkel, ápolt parkokkal, sok kerékpárúttal.
A városban a sérültek kórházba szállítását négy különbözõ mentõszolgálat végzi, de egységes központi irányítással. Szükség esetén ’Notarzt’ és helikopter is részt vesz a mentésben és transzportban. Az egészségügyi ellátást három kórház biztosítja. A St. Hildegardis Krankenhaus 110 ágyas sebészeti osztályán elsõsorban végtag traumatológia, valamint a német viszonyoknak megfelelõen nagyízületi artroszkópia és protetika történik. Hasonló spektrumot lát el a St. Vinzent und Elizabeth Krankenhaus 52 ágyas baleseti osztálya, utóbbi helyen spirál CT és a két kórház által közösen üzemeltetett MRI-készülék is rendelkezésre áll. E két osztály havonta 1-1 hetet ügyel, míg a baleseti ellátás központja az egyetemi Baleseti Klinika.
A város híres szülöttjérõl elnevezett, 26 karral bíró Johannes Gutenberg Egyetem közel 500 éve mûködik. Központi telepén az orvosi karnak csak néhány elméleti tárgyat oktató részlege van, az orvosi intézetek zöme a város másik pontján, a mi Nagyvárad téri Elméleti Tömbünkhöz hasonló épületben dolgozik. A Langenbeck Straße szemközti oldalán helyezkedik el a ‘Klinikum’, mintegy 30 egyetemi klinikával. A szép, parkos területet felosztó utcák egyike Semmelweis Ignác nevét viseli.
A Baleseti Klinikának is helyet adó sebészeti tömböt néhány éve adták át. A 9 emeletes impozáns épületben mûködik még az Általános, a Mellkas-, Szív- és Ér-, a Transzplantációs és az Idegsebészeti Klinika (mindegyik önálló mûtõblokkal és saját intenzív osztállyal), a Gyereksebészet, valamint az Aneszteziológiai és a Radiológiai Klinika. Ez utóbbi egyebek mellett digitális röntgenfelvételi lehetõséggel, ultrahanggal, spirál CT-vel, MRI-vel és angiográfiás laborral, valamint csodálatos számítógépes archívummal is rendelkezik. A Központi Intenzív osztály 14 egyágyas, minden technikával ellátott “szobában” végzi a betegellátást, két barokamrájuk is van. Valamennyi manuális osztályt kiszolgálja a földszinti sürgõsségi felvételi ambulancia (itt van a ‘Shockraum’ is), s külön helyiségekben folyik a kontrollvizsgálat, valamint a speciális ambulanciák tevékenysége. Az alagsorban és a 9. emeleten számos kutatólabor kapott helyet. Oldalról az egyszerre négy gépkocsit befogadó, fedettfûtött mentõbeálló, míg hátulról egy sebészeti elõadóterem kapcsolódik az épülethez.
A 75 ágyas ’Unfallklinik’ a statisztika szerint 1999-ben 8200 ambuláns, és közel 3000 fekvõ beteget, közte 170 polytraumatizáltat látott el. Hivatalosan minden második héten ügyeletesek, de polytraumatizáltat és neurotraumatológiai eseteket – valójában minden egyéb sérültet is – folyamatosan fogadnak. Az ügyeletes csapatot egy behívós fõorvos, egy tapasztaltabb és egy fiatal traumatológus alkotja, szükség esetén azonnal rendelkezésre állnak a társszakmák képviselõi. Az ügyeletben átlagosan 20-40 ambuláns beteget kezelnek, többnyire 3-4 sérült kerül kórházi felvételre.
A Klinika hotel része az épület 3-4. emeletén van. Itt helyezkedik el három, egyenként 25 ágyas részleg, melyek mûködésileg önálló egységeket alkotnak. A részlegeket 1-2 fõorvos vezeti, irányításukkal az ide beosztott orvosok kezelik, operálják és kontrollálják az egység betegeit. A kórtermek 1-2 ágyasak, minden kényelemmel felszereltek; itt különítik el a szeptikus betegeket is. Egy-egy részlegen nappal 4-6 nõvér és 2-3 gyógytornász dolgozik. (Hivatalosan a Klinikához tartozik az alagsorban levõ fizioterápiás részleg is, medencékkel, tornatermekkel és számos egyéb, a rehabilitációt segítõ eszközzel.)
Az alagsori blokkban a Klinika két légkondicionált, jól felszerelt mûtõvel rendelkezik, egyes napokon a gyereksebészek egyik mûtõjét is igénybe vehetik. A szeptikus mûtéteket is itt, a program végén végzik. Az érzéstelenítés-altatás külön elõkészítõben történik, a mûtõblokkhoz hatalmas posztoperatív ébredõ tartozik. A betegen a mûtét alatt melegítõ takaró van és az operáció után, az ébredõbe helyezéskor melegített ágynemût és hálóinget kap! Csak egyszer használatos textíliát, kötszert és atraumatikus fonalakat használnak, a mûszerek zöme 150 “tálcán” található. Három röntgen képerõsítõ, két artroszkópos fal, számos tartozékkal felszerelt mûtõasztal segítik a munkát. A németországi rendszernek megfelelõen mûtõsfiú nincs, a mûtéteket két mûtõsnõ (‘am Tisch’ és ‘Springer’) szolgálja ki – viszont az eszközökön, felszereléseken látszik is, hogy “van gazdájuk”!
Meglepõ módon a dokumentációnak csak egy kisebb része történik számítógépen (egy központi felvételi adatsor, a mûtéti leírások és a részletes zárójelentés), míg számos egyéb nyomtatványt kézzel töltenek ki (ambuláns lap, kontroll vizsgálati lap, a részletes ápolási dokumentáció, a rövidített zárójelentés, “Arztbrief”, stb.). Rendkívül praktikus a beteg felvételekor kinyomtatott, 80-100 különbözõ etikettet tartalmazó néhány lap, amelyekrõl bárhová felragasztható a megfelelõ betegazonosító jelzés.
A Klinika vezetõje a belga származású Pol Maria Rommens professzor, a 22 tagú orvosi kart a traumatológia teljes és az ortopédia széles területét uraló, részben tudományos fokozattal is rendelkezõ 6 fõorvos, valamint az ’asszisztens’ orvosok alkotják, utóbbiak közé a pályakezdõtõl a több szakvizsgás, tapasztalt traumatológusig terjedõen tartoznak kollégák.
A szakmai élet reggel fél nyolckor kezdõdik a konferenciával. Referálják az elõzõ napi ügyeletben felvett, illetve a napi programban megoperált és a másnap mûtétre tervezett betegeket. Az illetékes kolléga minden reggel beszámol a Klinikának a Központi Intenzív Osztályon vagy a társszakmák intenzív osztályain fekvõ sérültjei állapotáról. 8-18 óra között forgó rendszerben beosztott csapat teljesít szolgálatot, a friss sérülteket és a kontrollra érkezõ betegek egy részét ellátó Poliklinikán, míg minden részleg a hét egy meghatározott napján az általa operált-kezelt, illetve a korábban ott fekvõ betegeket kontrollálja.
Általában 8 órakor indul a mûtéti program, amely sokszor késõ délutánig is elhúzódik akut sérült érkezésekor természetesen ez élvez elsõbbséget. A felvett betegeket igyekeznek minél elõbb megoperálni; például ha lehetséges, a délelõtt beszállított idõs medialis combnyaktörött betegbe még a délután folyamán beültetésre kerül a protézis!
A részlegvezetõ fõorvosok rendszeresen ellenõrzik, felügyelik részlegük munkáját, míg az osztályvezetõ heti egy alkalommal vizitel valamennyi részlegen és az intenzív osztályokon. Elõtte a radiológusokkal közösen átnézik és megbeszélik a Klinikán fekvõ valamennyi beteg teljes röntgen-, CT és MRI dokumentációját, illetve egyes ambuláns betegek radiológiai anyagát.Az osztályos orvosok és gyógytornászok itt referálnak a sérültek állapotáról. Emellett a Klinika orvosainak rendszeres továbbképzését szolgálják a kedd délutáni ‘házi elõadások’ is, ahol nagyon színvonalas, szépen dokumentált beszámolók hangzanak el (ottlétem alatt például a boka szalagsérüléseirõl; az egyik fiatal kolléga amerikai tanulmányútjáról és ezzel kapcsolatosan a könyöksérülések kezelésérõl; illetve az osztályvezetõ ismertette egy, az elõzõ héten külföldön elhangzott elõadását a poszttraumás csípõarthrosisok kezelési lehetõségeirõl).
A sérültellátás során testüregi sérüléseknél bevonják a megfelelõ társszakmákat (ér-, mellkas-, hasi és idegsebészek), adott esetben a beteg ezen osztályok intenzív részlegeire kerül; a 14 év alatti sérülteket a gyereksebészek látják el. Nagy számban történik váll, könyök, csukló, térd és ritkábban bokaizületi artroszkópia, valamint a nagyizületek traumás és degeneratív elváltozásainál azok protetikája. Végzik a poszttraumás deformitások korrekcióját (pl. különbözõ osteotomiák, tibián szegment vándoroltatás, kézen pollicizáció), valamint tisztán ortopédiai beavatkozásokat a ’bütyök-mûtéttõl’ az endoszkópos carpal tunnel felhasításon át a csonttumorok ellátásáig.
Szemléletük igen funkcionális, lehetõség szerint mindig mozgásstabilitásra, a külsõ rögzítés nélkülözhetõségére törekszenek, adott esetben ezért operálnak. Kevés a szeptikus szövõdmény, de ez annak is köszönhetõ, hogy igen agresszívak a posztoperatív ’haematoma evakuációban’, a legkisebb gyanú esetén a 2-3. napon reoperálnak (klinikai tünetek, süllyedés és CRP!). Nyílt sérüléseknél következetesen végzik a second look mûtéteket, korai bõrplasztikákat. Szigorú elõírásokat tartanak be a perioperatív antibiotikus és trombózis profilaxis területén. A posztoperatív kezelésben a gyógytornászok és számos segédeszköz, orthesis, mozgatósín játszik fõszerepet.
A gerincsérüléseket a traumatológusok operálják, csak neurológiai károsodásnál, nehezebb intraoperatív szituációban hívják az idegsebészt. A thoracolumbalis szakaszon fõleg fixateur interne-t használnak spongiosa plasztika nélkül; szükség esetén elvégzik a ventralis stabilizálást is.
A Tossy-III és Rockwood IV-VI-s AC-ficamok (és lateralis kulcscsonttörések) mûtéte vállpánt-metszésbõl, ’AO-Hakenplatte’ behelyezésével történik, míg a humerus proximalis vég töréseinél zömében ’Kleeblattplatte’-val végeznek szintézist. Kutatási területüknek megfelelõen a felkar diaphysis törések 80-90 %-át operálják, ante- vagy retrográd, felfúrás nélküli velõûrszegezést alkalmazva. A mûtétet igénylõ radius distalis vég törésnél a támasztó lemezt mindig volarisan helyezik fel és elvégzik a ligamentum carpi transversum felhasítását is.
A medence és acetabulum törések ellátása az osztályvezetõ kutatási területe, viszonylag sok ilyen beteget kezelnek. A diagnosztikában a nálunk is alkalmazott technikákat használják. A hátsó gyûrûn végeznek transsacralis csavarozást, különbözõ ventralis vagy dorsalis lemezes szintéziseket. Az acetabulum töréseit hason fekvésben Kocher-Langenbeck vagy hanyatt fekve ilioinguinalis behatolásból tárják fel, csavarral, rekonstrukciós lemezekkel rögzítenek.
Medialis combnyaktörésnél 65 éves kor alatt sürgõs mûtétként csavaros OS történik, az idõsebbeknél diszlokált törés esetében a lehetõ legrövidebb elõkészítés után csípõprotézist ültetnek be, kortól függõen cementezett, hibrid vagy cement nélküli kivitelben (elmondás szerint kb. évi 100 ilyen opus van). A revíziós protézis mûtéteknél szükség szerint ’Abstützplatte’-t helyeznek be, míg szeptikus protézis-lazulásnál az elõször végzett Girdlestone-mûtét után minimum negyedévvel elvégezhetõnek tartják az újabb protézis beültetését. Tomportájon alapmûtét a DHS, adott esetben ’Trochanterabstützplatte’-val, ritkábban a Synthes-gyártmányú PFN-t alkalmazzák, mindkettõ után általában azonnali teljes terhelést megengedve.
A comb diaphysisen elsõsorban az UFN használatos, álízületnél, patológiás törésnél jön szóba a felfúrásos szeg. Amikor csípõprotézis mellett distalisabban törik a femur, obesitas miatt technikailag nehéz az anterográd szegezés vagy az azonos oldali, mûtétet igénylõ térdkalács/lábszár töréssel egyidejûleg van törés a combcsont diaphysisén, elõszeretettel végeznek mûtétet DFN-nel (Distalis Femur Nagel, Synthes), transligamentaris behatolásból. Ezen eljárás vagy a DCS, nagyon ritkán 95 fokos szögletlemez kerül alkalmazásra a femur distalis vég töréseinél.
A térdsérülések ellátása során végeznek artroszkópos meniszkusz varratot, LCA pótlást patella csont-ín grafttal, mini-arthrotomiából; a pótlást sérülés után 6-8 héttel javasolják elvégezni. A tibia proximalis és distalis végén legtöbbször lemezes szintéziseket alkalmaznak, többnyire posztoperatív külsõ rögzítés nélkül. Az Achilles-ín fedett sérüléseit konzervatívan és percutan varrattechnikával nem kezelik, a feltárással végzett varrat után speciális cipõt helyeznek fel, a plantár-flexió mértékét 2 hetente korrigálva. Az operatív ellátást igénylõ calcaneus töréseket is feltárják, speciális lemezeket alkalmaznak, spongiosa plasztika nélkül.
Tanulságos látogatásom során egy gazdagabb ország nyilvánvalóan gazdagabb egészségügyi, traumatológiai ellátásába nyerhettem betekintést. Hálásan köszönöm a Magyar Traumatológus Társaság Vezetõségének, hogy ösztöndíjával lehetõvé tette számomra a hasznos és sok élményt is nyújtó utazást!
Dr. Budai Miklós
Délpesti Traumatológiai Centrum
1097 Budapest, Gyáli út 17-19.