Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Medencegyűrű sérülései
Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
Bevezetés
A medence az őt képező csontokkal egy gyűrűt, medencecsatornát alkot. Ennek a gyűrűnek atöréses, szakításos sérülése jelenti a gyűrűsérüléseket. A gyűrűnek megkülönböztetjük azacetabulumoktól kiindulva a teherviselő hátsó felét és a rögzítő, de nem teherviselő elülső
felét. A medencecsatornának van egy felső pereme vagy bemenete, és egy alsó kimenete. Alinea terminális a határa a nagy- és kismedencei őrnek. A medence gyűrűsérülések végleges műtéti kezelése traumacentrumok feladata. Ha a baleset színhelyén klinikailag amedence instabilitása egyértelmű, a sérültek primeren traumacentrumba szállítandók.
Azokban a problémás esetekben, mikor a szállítás nem kivihető és nem áll rendelkezésre Pelvic-Clamp, kipelottázott, a hátsó medencegyűrű összenyomását biztosító vákuumágyban kell a beteget továbbszállítani, vagy a hátsó stabilizáláshoz értő teamet a helyszínre vinni!
Csupán előre felhelyezett fixateur externe – nem hozzáértő kezekben – többet árthat, a medencegyűrű hátsó részének nyitásával! Ki kell hangsúlyozni, hogy a haemodinamikai instabilitással járó medencegyűrű sérülés, – többnyire C típus, vagy esetenként B1, ill. B3 csoportba tartozik) – az ellátási prioritási sorban, az akut hasi, mellkasi beavatkozásokhoz egyenértékű prioritással bír, így várakozásnak hely nincs! Az elhunyt fedett medence sérülteknél a halálozás oka 30 %-ban, a nyílt medence sérülteknél akár 70 %-ban a medence sérüléseire vezethető vissza. Megfelelő ellátással az előzők aránya 15 %-ra csökkenthető.
Anatómia
A medencét a keresztcsont, a két csípőcsont, a szeméremcsont és az ülőcsont alkotja, kiegészülve a keresztcsonton ízesülő farok csonttal. A csontok a feszes iliosacralis és elől asymphysissel kötődnek. Az iliosacralis izületet az elülső és hátsó iliosacralis valamint a sacrospinosum és a sacro-tuberosum szalagok rögzítik. Ebben az izületben járáskor 1-2 mm-s mozgások mérhetők. Fontos még a sérülések megítéléséhez a lumbális csigolya processus transversumait a spina iliaca posteriorhoz rögzítő erős szalagok ismerete. A medencében belül a psoas és az iliacus izmok húzódnak a femur tuberculum minorjához. A sacrum elülső felszínén közel futnak az artéria és véna iliacák. Fontos meg a parametronban, peravesicalisan, illetve a rectum mögött elhelyezkedő vénás plexus valamint foramen obturatoria felső elülső csücskében kibúvó nervus pudendus ismerete. Kívül a sacrumra lefutó lumbális izom végrostjai fedik a foramina sacraliákat, melyek elülső kimeneteiből szedődik össze a nervus ischiadicus. A csípőlapát külső felszínén tapadnak a gluteális izmok, melyek ér és idegellátása az incisura iliacák a posterior felső zugában hajlanak ki, míg a nervus ischiadicus ferdén lefelé fut a femur fej mögött a piriformis és gemelli izmocskák alatt a biceps femoris és semitendinosus közé. A symphysist elülső és belső szalagok hidalják át. Ebben a syndesmosisban is mérhetők terhelésre 1-2 mm-s mozgások.
Sérülések pathomechanismusa
1
A medence terápiás kihívást jelentő sérülései nagy energiájú traumák következtében jönnek létre, így magasból való esés, ütközés, beszorulás esetén gyakoriak. Gondolnunk kell medence sérülésre, ha egy oldalon sorozatsérülések jöttek létre. Így gyakoriak a medencei és hasi szervek, a mellkas és koponyasérülésekkel előforduló kombinációk.
II. Diagnózis
Klinikai tünetek
Az anamnézis maga felveti a medencesérülés lehetőségét. A beteg arca lehet sápadt, pulzusa szapora. Kötelező a medence megtapintása, a medence stabilitásának ellenőrzése. A vizsgálatnál a medencét kétoldalról össze majd a spina anterior superioron megtámasztva szétfeszítjük, hogy az esetleges mozgást észleljük, valamint az elülső sérülések vizsgálatához ököllel megnyomjuk a svmphysist. A fizikális vizsgálat során, a medence nyithatóságán kívül, figyeljük a végtagok hosszkülönbségét is! Vizsgáljuk az axiális irányú elmozdulást!
Katheter bevezetés, rectalis digitális vizsgálat, hüvelyi vizsgálat minden esetben kötelező B- és C típusú sérülések esetén! Keressük az esetleges ütési nyomot, decollement klinikai jeleit (Morei-Lavallé-sérülés). Figyelnünk kell az anus, a gát állapotát. Egyszerű fenékre eséskor, farkcsont fájdalomkor rectalis betapintást végzünk. Megfigyeljük a húgycső kimenetét, a vizelet makroscopos színét. A hasi tapintási lelet kezdetben nem jellemző, fél nap múlva meteorismust észlelünk. Mivel idegsérülések gyakoriak, ellenőrizzük a scrotum, a gáttájék bőrének érzését, az alsó végtagok mozgását. Gondolnunk kell urogenitális és bélsérülés lehetőségére. Nagy energiájú sérülés esetén az ATLS ajánlásának megfelelően kötelező a mellkas, oldalirányú nyaki gerinc, valamint az AP medence röntgenfelvétel. Klinikai gyanú (mechanikai- és/vagy haemodinamikai instabilitás) esetén, további célzott eszközös vizsgálatok szükségesek. HBCS pontok S3210-S3230-ig
Diagnosztikus módszerek
A vizsgálat AP áttekintő, a teljes medencét láthatóvá tévő medence felvétellel kezdődik. A jó megítélhetőséghez a sacrum processus spinosumainak és a symphysisnek egy vonalba kell vetülniük. A sérülések általában jól láthatók. A medence hátsó gyűrűfelének sérülésére utaló jelek: az 5′, lumbális csigolya processus transversalisának letörése, a spina iliaca posterior inferior vagy a tuber ischii leszakadása, a symphysis 2 cm-nél nagyobb megnyílása.
Amennyiben a klinikai vizsgálat (fájdalom hátul) és az AP medence felvétel hátsó gyűrűtörésre utal, vagy az elülső gyűrűtörésnek nagy az elmozdulása, kötelező az ún. betekintő és a perem felvétel [Pennal] (inlet, illetve outlet) készítése. Ezeket a felvételeket hanyattfekvő betegnél a röntgencső 45-45 fokos dőlésével készíthetjük el. Értékeljük a belső lépcsőképződést, a medence fél frontális síkú eltolódását.
Ha összetett törési formákkal, idegsérülés klinikai jeleivel, különös transforaminális romtörésekkel állunk szemben, javasolt a medence CT felvételek készítése is. Amennyiben egyéb indikációk (pl. polytrauma, koponyasérülés) miatt a beteg priméren kerül CT vizsgálatra, ezek a felvételek helyettesíthetik a rutin röntgenfelvételeket. Ajánlatos a CT vizsgálat a sacrum darabos töréseinél is.
Haemodinamikai instabilitás
A diagnosztikában kontrasztos CT vizsgálat szükséges, haemodinamikai instabilitás esetén. (haematoma, vesék kiválasztása, hólyagtelődés). Hólyagsérülés (B2 különösen), medencefenék
2
sérülés (B1, B3, C különösen) gyanú esetén retrográd cystographia, (20 ml GASTROGAPHIN kontrasztanyag 300 ml RL-ban, bolusban beadva) – a CT-ben végzendő.
Lényegesen pontosabb képet kapunk, mint rtg. alatt ugyanezt pusztán kétirányból végeznénk.
A medence gyűrűtörések osztályozása
Az AO teljesen átvette a Pennal-Tile féle klasszifikációt, a legújabbat Tile írta. A – peremtörések, B1-open book, B2 laterális kompresszió, B3 bucket handle(!), A B3 közelebb áll a C típusokhoz, mint a B-hez. Így a kezelésben relatív indikációval a hátsó stabilizálás is szóbajön!
Az A típusú sérülések: nem érintik a gyűrű stabilitását. Ezek vagy ún. peremtörések, mint a csípőlapát széli törései, a sacrum gyűrűn kívüli haránt törései, a farkcsont sérülései, illetve az os pubis és az os ischii egy- vagy kétoldali törései, a symphysis izolált másfél cm-nél kisebb kinyílású sérülései.
B típusú sérülések: a medence gyűrű elülső teljes és hátsó részleges instabilitással járó sérülései. Az ilio-sacralis szalagok részben (elől vagy hátul) sértetlenek és vertikális elmozdulást nem engednek meg. A kinyíló (open book) típus, mely a symphysis megnyílásával jár, a B2 lateralis compressio és a vödörfül (bucket handle) típust a sérült medence fél befelé illetve ferde irányú elmozdulása jellemzi.
C típusú sérülés: a gyűrű elől is és hátul is megszakadt, miközben hátul három dimenzionálisan elmozdult.
A sérülés súlyossága fokozódhat, ha a gyűrűsérülés acetabulum töréssel kombinálódik.
Ilyenkor az acetabulum törés komponenst az acetabulum sérüléseinek ellátási szabályai szerint látjuk el.
III. Terápia
Elsősegélynyújtás: klinikai vizsgálatnál stabilnak talált medencesérülteket fekve szállítjuk.
Instabil medencesérültet kipelottázott, a hátsó medencegyűrű összenyomását biztosító vákuumágyban kell továbbszállítani, vagy a hátsó stabilizáláshoz értő teamet a helyszínre vinni! Magyarországon a kompressziós nadrágok nem terjedtek el. Mivel a sérültek nagy hányada egyben polytraumatizált, megfelelő fájdalomcsillapítás, keringés és légzéstámogatás is szükséges.
Kórházi kezelés:
A -típus: Az egyszerű medencetörések is fájdalmasak, kezdetben kórházi kezelést igényelnek. A klinikai, röntgen esetleg CT vizsgálat alapján osztályozhatók a sérülések.
Általában nem igényel műtétet, bizonyos esetekben, (sportoló) csavaros megoldások szóbajönnek
B1 – nagyobb, mint 1,5 cm-es megnyílás – Egyértelműen lemezes szintézis, 4.5 mm-es, 4 lyukas DC, vagy rekonstrukciós lemez, fiatal vékony testalkatú nőbetegen 3.5-ös rendszerből ugyanez. (8-as dróthurok nem ajánlott!)
Alternatíva: relatív indikációval fixateur externe (többnyire csak átmeneti megoldásként) – nagyobb, mint 5 cm-es megnyílás – Mindenképp keresni kell a hátsó instabilitási jeleket. Két lemez elhelyezése javasolt. a második 3,5 mm-es rekonstrukciós lemez legyen a symphysis elülső felszínére. Ez különösen akkor igaz, ha hátul instabilitás van és ennek stabilizálására akutan nincs mód!!! Műtéti kontraindikációkor a kinyílt symphysiseket, és csak ezeket, átmenetileg medence-függesztőben rögzíthetjük.
3
B2 – Többnyire nem igényel stabilizációs műtéti beavatkozást! Ritkán fixateurrel a medence szétnyitásával a szülőcsatorna tágassága helyreállítható. Hólyagsérülés ennél a töréstípusnál gyakori!! Hólyagsérülés esetén fixateur-s szétnyitás javasolható.
B3 – Lásd B 1., illetve C
C – Műtéti megoldást igényel, a haemodinamikai instabilitástól függő prioritással. A hátsó stabilizálás módját, a hátsó instabilitás helye határozza meg.
1. Trans-iliacalis – lemez
2. Trans-sacroiliacalis – lliosacralis csavar, vs. Transiliacalis lemez vs.Transilacalis rúd, (vs. ventralis lemez)
3. Transsacralis
a. Trans-alaris-Denis I lliosacralis csavar, vs. Trans-iliacalis lemez vs. Transilacalis rúd,
b. Trans-foraminalis – (Denis II)
Hátsó sacrum lemezelés szükség szerint dekompresszió vs. Iliosacralis csavar (kompresszió nélkül!!), vs. Transiliacalis lemez vs. Trans-ilacalis rúd
c. Centrális – Denis III Trans-iliacalis lemez vs. Trans-iliacalis rúd –decompressio
Beavatkozások 57924 Csavarozás
57920 Rekonstrukciós lemez
Törekednünk kell a primer stabilizálásra. Csupán előre felhelyezett fixateur externe – nem hozzáértő kezekben – többet árthat, a medencegyűrű hátsó részének nyitásával!
Supraacetabularis spina iliaca anterior-inferior felől bevezetett Schanz-csavarokkal kisfokú hátsó stabilizálás elérhető, de ez többnyire nem elegendő. A C típusú sérülteket súlyos, az életet veszélyeztető sérüléseknek kell tekintenünk. A belső nagy sebek és a medence instabilitása miatt a sokkveszély nagy. A hasi UH-al esetleg kimutatott intraabdominális vérzés eredetét még a kezdeti időben tudjuk a legjobban meghatározni. A törésből 1,5-3 literes vérvesztéssel számolunk, így kezdetben óránként legalább 1 liter infusiót (ált. 5-10 liter) és kivétel nélkül vért is kell adnunk, a keringést monitorizáljuk. Obligát a korai, 1-órán belüli medencestabilizálás. A leghatásosabb a műtéti csavarozás, lemezelés. Az elülső sérülést mindig 4-6 lyukú lemezzel, vagy két lemezzel stabilan rögzítjük. Az „egyszerű” iliosacralis töréseknél a fedett csavarozás lehet igen hatásos. Ha a végleges rögzítés primeren nem lehetséges az első órában, átmeneti rögzítésről kell gondoskodnunk. A leghatásosabb a medence clamp (kapocs fixateur), mely az ilio-sacralis ízületek területén szorítja össze a medencegyűrűt. Hátránya, hogy romtörések esetén nem használható. Alternatívaként szóba jön a kevésbé stabil elülső fixateur externe, mellyel a medence összeszorítását próbáljuk elérni, ezért az acetabulumok fölé (Pittsburg fixateur) elhelyezett nyársak a leghatásosabbak.
Amennyiben laparotomiára kényszerülünk, visszavonuláskor mind az elülső mind a hátsó gyűrű stabilizálást egy ülésben el kell végezni. A többlemezes belső rögzítés, vagy hátsó trans-iliacalis lemez és a fedett csavarozás adják a legjobb eredményt. A lumbosacralis átmenet sérüléseinél a lumbo-sacralis fixateur interne kerül alkalmazásra.
Az extensiós kezelés ma már csak végső megoldásnak fogadható el, a 10-12 kg-s húzás ellensúlyozására az ágy lábvégét meg kell emelnünk.
Megjegyzendő, hogy gyermekkori sérülések azonos konzekvenciával kezelendők, mivel növekedéssel a deformációk csak fokozódnak.
A medencesérültek egyik problémája a medencei erek sérüléséből származó vérzés. Ismertek az átmenetileg használható pneumatikus kompressziós nadrágok. Az angiográfiával kombinált embolizáció kevés esetben hatásos és az összes oknak 2-3 százaléka vezethető vissza lumenes
4
problémára, mely embolizációval oldható meg. Az embolizáció központokban megkísérelhető, de centrumokban is csak minden nyolcadik betegnél volt eddig eredményes. Ezért a prioritásban az embolizáció ideje csak a hátsó stabilizálás után jön szóba, amennyiben az eredményt nem hoz! ,Last chance” lehet a pelvic packing módszer. Az erek lekötése általában nem lehetséges és eredménytelen, ilyenkor nem kerülhető el a retroperitoneum tamponádja sem. A tampon általában négy nap múlva műtői körülmények közt távolítható el. Decollement sérülést ajánlatos príméren kiüríteni, szükség esetén debridementet végezni.
IV. Rehabilitáció
Utókezelés:
A posttraumás thrombosis veszélye miatt a B és C típusú sérültek a nagy rizikójú csoportba tartoznak, ennek megfelelően kezeljük. LMWH – minimum 35 napig, ill. a mobilizálásig A medence peremtörések és az egyoldalas törések az ép oldal terhelésével mankó használata mellett mobilizálhatók. A retroperitoneális haematoma miatt mindig számolhatunk meteorismussal, obstipációval, ezért bélmozgatók adása előnyös. A sérült oldal terhelését négy hét múlva kis-, hatodik hét után rész- és a nyolcadik hét után teljes terheléssel terheltethetjük. Kezdettől fogva tekintettel kell lennünk idegsérülésekre és egyéb melléksérülésekre.
Várható eredmények, komplikációk
A korai komplikációk közül a törési vagy műtéti haematoma infekciója retroperitoneális phlegmonét okozhat életveszélyes kórképet okozva. Itt is hangsúlyozandó a súlyos medence sérültek thrombosis veszélyeztetettsége (30 %), így a nagy rizikónak megfelelően kezelendők. Medence gyűrűsérülések után lehetséges későbbi panaszok a betegek 30 %-nál találhatók. A n. pudendus sérülése miatt erectiós panaszok lehetnek, a n. femorális sérülése miatt a térd nyújtása gyengülhet, a medence nem korrigált dislocatiója miatt végtagrövidülés lehetséges, hátsó törés álízülete miatt kóros mozgás és fájdalom jelentkezhet. A műtéti ilioinguinális feltáráskor sérülhet a n. cutaneus femoris lateralis, mely a comb elülső-külső oldalának érzéstelenségét okozza. Nőknél a dislocalt helyzetben gyógyult törés a szülőcsatorna deformációja miatt okozhat szülési akadályt. Késői komplikációkként a műtéti sebeknek megfelelően, legtöbbször suprapubicusan herniák képződhetnek.
Subaqualis torna, rehabilitáció rendkívül fontos a proprioceptivitás visszaállítására (medencefenék, B1, B3, C sérülések)
Pszichoterápia fontos lehet: (merevedési zavarok, ejakulációs zavarok, orgazmus-zavarok oka, sokszor nem organikus hátterű)
Jó lenne egy közös regiszter, mely országosan elemzi a módszertani levél kiadása utáni eseteket, meghatározott időszakokban, a módosítások lehetőségét fenntartva.
V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
1. Leighton,R, Waddel,J.: Techniques for reduction and posterior fixation through the anterior approach. Clin Orthop. 1996.329.115-120
5
2. Pennal,G.F., Tile,M., Waddel,J.P., Garside,H.: Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop. 1980.151.12-21
3. Poigenfürst,J., Ender,H., Zadra,A.: Komplikatoionen der operatives Versorgung von Beckenfrakturen. Unfallchirurg 1992.95.210-213
4. Schwarz,N., Posch,E., Mayr,J., Fischmeister,FM., Ohner,T.: Long-term results of unstable pelvic ring fráctures in children. Injury 1998.29.431-433
5. Szita,L A medencegyűrű sérüléseinek kísérletes és klinikai elemzése. Kand. értekezés. Budapest 1993
7. Tile,M.: Fractures of the pelvis and acetabulum. H.Edn.Williams&Wilkins, Baltimore 1984
8. Tscherne,H., Pohlemann,T.: Tscheme Unfallchirurgie. Becken und Acetabulum. SpringerVerlag Berlin-Heidelberg 1998
9. Varga, E.: Biomechanical and Clinical Investigation of Pelvic Ring Injuries. PhD. Thesis. Szeged 1999
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
6