Vállficam (S4300) – Luxatio humeri

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja 

Vállficam /S4300/ 

Luxatio humeri 

Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium 

I. Alapvető megfontolások 

1. Érvényességi területe: traumatológia, ortopédia, sebészet.

2. Bevezetésének alapfeltétele: Mindhárom szakmában a baleseti sebészet alapos ismerete.

3. Definíció: – Tiszta vállficam: a felkarfej eltávolodása a lapocka fossa glenoidalisának ízületi felszínétől az ízületi tok és tokszalagok több-kevesebb részének szakadásával.

Töréses vállficam: a ficammal a felkarfej, az ízvápa, vagy az ízvápa peremének a szakításos vagy nyírásos törése jár együtt.

3.1. Mechanizmusa: Indirekt, ritkán direkt. Leggyakrabban nyújtott karra esésnél, vállra esésnél vagy a felső végtag hirtelen megrántásánál következik be.

3.2. Kockázati tényezők: laza szalagrendszer, gracilis csontrendszer.

4. Tünetei: Ficamok típusos tünetei: A vállizület duzzadt, deformált, fájdalmas, a felkar rugalmasan rögzített, a váll kontúrja lecsapott, az ízvápa üres.

Formái: 

a ficam iránya szerint: – elülső, hátsó, multidirectionális

a dislocatio mértéke szerint: – részleges (subluxatio), teljes (luxatio)

időbeni felismerése szerint: – friss (acut), késői (inveterált)

ismétlődése szerint: – habituális, recidív

5. A kórkép leírása 

5.1. Érintett szervrendszer: Vállízület

5.2. Hajlamosító tényező: Hyperlaxitású ízületek, hosszú szalagrendszer.

5.3. Gyakoriság: 65%. Testünk leggyakrabban előforduló ficama.

5.4. Fiatal korban, hypoplasias csontrendszer, gracilis testalkat mellett gyakori a habituális vállficam.

II. Diagnózis 

1. Diagnosztikai algoritmus: 

Betegvizsgálat– Röntgen – ficam repozíció után stabilitás vizsgálat – reluxatiós tendencia ellenőrzése, szalagszakadás, instabilitás kiderítése. (B szintű evidencia) 

1

2. Anamnézis: 

Rendszerint elesés következménye. A sérültek komoly fájdalmuk miatt hamar jelentkeznek orvosnál, bár előfordul inveterált formája is, ez gyakran diagnosztikai hiba következménye.

3. Inspectio, fizikális vizsgálat: 

A sérült ficamodott oldali karját ép kezével megtámasztva tartja. Feltűnő az acromion előemelkedése, az üres ízvápa tapintható, a felkar rugalmasan rögzített. Hátsó elakadásos vállficamnál a kar kifelé forgathatósága jellemző módon hiányzik.

Az ízület rugalmas rögzítettsége óvatosan vizsgálandó. Minden esetben fontos a perifériás erek (pulzus) és idegek ellenőrzése (mindhárom ideg érző és motoros funkció), dokumentálása, repozíció előtt és azt követően is.

4. Képalkotó vizsgálatok 

4.1. Konvencionális: 

A vállízület a-p. és oldal (axillaris) irányú röntgen vizsgálata. A kétirányú röntgenfelvételeket a ficam helyreigazítása előtt kell elkészíteni. A repositio előtti a-p. felvételen a collum anatomicum törése kizárandó. Ezen szövődmény esetén a ficam csak nyílt feltárással reponálható a fejsapka leválásának elkerülése céljából. Az axillaris irányú röntgenfelvétel hívhatja fel a figyelmet az elakadásos hátsó vállficam lehetőségére, az acromion és a processus coracoideus dislocált töréseire.

A ficam reposítioja után ellenőrző röntgenfelvételek készítése szükséges. (C szintű evidencia)

4.2. Kiegészítő vizsgálatok: 

Az igen ritka érsérülés gyanúja esetén angiographia (DSA) végezhető. Leggyakrabban a nervus axillaris sérülése következtében deltaizom paresist észlelhetünk, ilyenkor az idegsérülés súlyosságának, későbbiekben a regeneratio mértékének a megítélésére EMG alkalmazható. Csontsérüléssel járó ficam, kiterjedt csontdefectus, lágyrész roncsolódás, a sérülések pontosítása felveti a CT, MRI vizsgálat, esetleg az arthroscópos vizsgálat indokoltságát.

5. Differenciál diagnózis: felkar proximális végtörések, vállizületi contracturák, egyéb veleszületett vagy idősült vállizületi deformitások, degeneratív ízületi megbetegedések.

III. Kezelés 

1. Konzervatív kezelés 

1.1. Kompetencia szintek: Kórházi háttérrel, baleseti sebészeti osztállyal rendelkező szakrendelő, traumatológus szakorvos, traumatológiában jártas ortopéd vagy sebész szakorvos.

1.2. Repozíció. /4181, 82093/ Csak fájdalommentesen történhet! Localis (vezetéses vagy ízületbe adott local anaestheticummal) illetve általános érzéstelenítésben: narcosisban /8889B/.

A helyretételt kíméletesen végezzük! Hosszanti irányú húzással, a fájdalom felfüggesztésével, hypomochlion alkalmazásával, a reflexes izomtónus fokozódás oldásával a ficam legtöbbször

2

könnyen reponálható. (Hyppokrates, Artl, Kocher, eszkimó stb. módszer) 3-4 hetes kor után már legtöbbször csak műtéti feltárás lehet eredményes az inveterált vállficam megoldásában.

1.3. Stabilitás vizsgálat: Eldönti, kezelhető konzervatív módon, vagy sebészi beavatkozás szükséges.

Luxatiós tendencia vizsgálata: A repozíciót követően a vállizület mozgásterjedelmét, stabilitását óvatosan megvizsgáljuk. Instabilitás esetén újabb ficam következik be. Okai: Nem volt teljes a repozíció, interpositum az ízületben, osseális instabilitás töréssel kombinálódott ficam esetén (leggyakrabban a vápa, vagy a felkarfej 1/3 felszínnél nagyobb törése), súlyos tok és szalag desorganisatio.

Konzervatív kezelés: Repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően 1-3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt labroligamentaris komplex helyére gyógyulására. (C szintű evidencia)

2. Műtéti kezelés (B szintű evidencia) 

2.1. Ellátás szintje: Traumatológiai részleg, osztály, mindhárom kompetencia szinten. Traumatológiai ellátásban gyakorlott ortopéd osztály.

2.2. Indikációi: 

Nyílt ficam

Érsérülés

Nem reponálható ficam

Instabil ficamos törés

Reluxatios tendencia, interpozitum, durva ossealis instabilitás

Habituális vagy recidív ficam

2.3. Műtéti előkészítés: 

Szükséges dokumentáció, betegfelvilágosítás, kontraindikációk kizárása, műtéti előkészítés, hygienés rendszabályok.

2.4. Érzéstelenítés: plexus vezetéses érzéstelenítés, local anaesthesia, narcosis (8888A, 8889A, 88912, 8892B, 88922, 88924, 88926)

2.5. Műtéti módszerek. (B szintű evidencia) 

2.5.1. Nem reponálható, vagy töréses ficam esetén: A ficam, a törés repozíciója, az ízület debridementje, szükség szerint tok illetve szalagvarrat, a labroligamentaris komplex refixatiója, v. szalagplasztika, szükség esetén rotátorköpeny reconstructio, instabil ficamos törésnél vagy reluxatióra hajlamos instabil izületnél szükség esetén temporer glenohumeralis desis végezhető /387C, 57861, 5790B, 57960, 58020, 58110, 56112, 58181, 58183, 58186/.

2.5.2. Idősült vállficam kezelése:Tiszta ficam repozíciója narcosisban 3 héten belül megkísérelhető. Ezt követően az előző therapiás protokoll kivitelezhető. Idősült ficam műtéti kezelése csak nagy tapasztalatú traumatológiai vagy ortopéd osztályon ajánlott!

3

2.5.3. Instabil, csonthiányos ficamos törés, inveterált vállficam műtéte során észlelt kiterjedt csontdefectus esetén csontpótlás, szükség esetén izületi endoprotetika végezhető /3730, 57861, 5818A, 01348, 5818B, 01020/

2.5.4. Recidív vállficam műtéti ellátásánál oki kezelésként a labroligamentaris komplex arthroscopos, vagy nyilt refixatiója, Bankart műtét végzendő /386B, 16973, 58054, 58059, 82097, 387C, 58181, 58186, /, palliatív műtéti beavatkozásként tokszűkítő, csontos ütköző képző, ínáthelyező, terhelési felszín, rotatiós tengelyt átállító műtétek végezhetők /387C, 58184, 58185, 58187, 58188, 58189/.

2.5.5. Habituális vállficamnál az izületi tok T plasticájával, konzervatívan eredménytelenül kezelt részleges instabilitás, subluxatiós tendentia esetén a tok shrinkage technikával történő szűkítése végezhető.

2.5.6. Elakadásos hátsó vállficam műtéti megoldásánál a ficam repositiója után, a reverse Hill-Sachs-Malgaigne csontdefectus leggyakrabban corticospongiosus csontblockkal kitöltése, a subscapularis ín csontdefectusba varrása, temporer glenohumeralis desis, vápaplastica, a fej sphericitásának, vagy a vápa ízfelszínének 50 %-ára kiterjedő csontdefectusa esetén hemiarthroplastica végezhető /387C, 57861, 5790B, 58183, 58187, 3730, 5818A, 01348, 5818B, 01020/.

IV. Utókezelés, rehabilitáció 

1. A rögzítés ideje alatt fizioterápeuta segítségével tartásjavító, izometriás, koordinációs gyakorlatok végzése a keringés javítására, az izomzat megőrzésére, a centrális stabilitás fenntartására.

2. Kötéseltávolítás után kétirányú kontroll rtg. felvétel, stabilitási vizsgálat.

3. Funkcionális utókezelés a rögzítés eltávolítása után, szakképzett fizioterápeuta irányításával, a kezelőorvos ellenőrzésével.

4. Munkába állítás a megfelelő vállfunkció, terhelhetőség, illetve kellő erősségű izomzat elérése után.

V. Gondozás 

1. A váll funkciójának javulását, az izület stasbilitását a fizioterápia során meghatározott időszakonként ellenőrizzük.

2. Megelőzés: Baleseti prevenció gyakorlata.

3. Szövődmények 

– Ér és idegsérülés

– Vállízületi mozgásbeszűkülés

– Instabilitás visszamaradása

– Posttraumás arthrosis

– Myositis ossificans

– Reflex dystrophia

– Műtéti kezelés szövődményei:

Általános: Itt nem részletezett szövődmények

Speciális: septicus szövődmények

mozgásbeszűkülés

iatrogen ér és idegsérülés

4

cicatrix

– Konzervatív kezelés szövődményei:

Reluxáció

Rögzítés miatt: keringészavar, izomsorvadás, mozgás-beszűkülés, decubitus, idegkompressziós tünetek, hegképződés

4. A kezelés várható időtartama: 

Tiszta vállficamnál: 12 hét.

Töréses vállficamnál 3-6 hónap

Reoperációk, arthrolysis esetén 1 év.

Végállapotként részleges rokkantság is visszamaradhat

5. Minőségi indikátorok: 

Rögzítési idő, diagnózis kezelés, recidíva összefüggése

Konzervatív és műtéti kezelés aránya

Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása

Funkcionális végeredmény monitorizálása

VI. Irodalomjegyzék 

1. Allain,J., Goutallier,D., Glorion,C.: Long-Term Result of the Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 841-852. (1998).

2. Altchek,D.W., Warren,R.F., Skyhar,M.J., Ortiz,G.: T-Plasty Modification of the Bankart Procedure for Multidirectional Instability of the Anterior and Inferior Types. J. Bone Jt. Surgery. 73-A, 105-112. (1991).

3. Bálványossy, P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi Értekezés. Budapest. 1989.

4. Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1, 3-5. (2000).

5. Benedetto,K.P., Glötzer,W.: Langzeitergebnisse der arthroskopischen Bankart-Naht. In Bernard,M., Hertel,P., ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 19-24. 1992.

6. Bigliani,L.U., Pollock,R.G., McIlveen,S.J., Endrizzi,D.P., Flatow,E.L.: Shift of the Posteroinferior Aspect of the Capsule for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability. J. Bone Jt. Surg. 77-A, 1011-1020. (1995).

7. Cooper,R.A., Brems,J.J.: The Inferior Capsular-Shift Procedure for Multidirectional Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 74-A, 1516-1521. (1992).

8. Flatow,E.L., Miniaci,A., Evans,P.J., Simonian,P.T., Warre,R.F.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed repairs. Part II. Failed Repairs. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 284-306. (1998).

9. Flatow,E.L., Warner,J.J.P.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed Repairs. Part I. Relevant Biomechanics, Multidirectional Instability, and Severe Loss of Glenoid and Humeral Bone. J. Bone Jt. Surg. 80-A. 122-148. (1998).

10. Gächter,A.: Schulterinstabilitäten – Arthroskopische Diagnostik, Klassifikation und präoperative Planung. In Bernard,M., Hertel,P. ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 6-11. (1992).

11. Gill,Th.J., Micheli,L.J., Gebhard,F., Binder,Ch.: Bankart Repair for Anterior Instability of the Shoulder. Long-Term Outcome. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 850-857. (1997).

5

12. Gumina,S., Postacchini,F.: Anterior Dislocation of the Shoulder in Elderly Patients. J. Bone Jt. Surg. 79-B., 540-543. (1997).

Herzog,R.J.: Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 934-953. (1997).

13. Handoll,HHG., Almaiyah,MA., Rangan,A.: Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004325.pub2. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004325.pub2.

14. Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen Bristow-Latarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 509-516. (2004).

15. Jäger,A., Thoma,W., Scale,D., Kerschbaumer,F.: Arthroskopische Behandlung der rezidivierenden vorderen instabilen Schulter – Indikation und Technik. In Bernard,M., Hertel,P.ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 25-30. 1992.

16. Kazár,Gy., Relovszky,E.: 1044 vállficam tapasztalatai. A vállficam gyakorisága és megoszlása. Kisérö sérülések. Az ismételt ficam. Magy. Traum. Orthop. 9,262. (1966).

17. Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, 31-37. (2005).

18. Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 12,15-19.(2003).

19. Rowe,C.R., Patel,D., Southmayd,W.W.: The Bankart Procedure. A Long-Term End-Result Study. J.Bone Jt.Surg. 60-A, 1-16. (1978).

20. Rowe,C.R., Zarins,B., Ciullo,J.V.: Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder after Surgical Repair. J.Bone Jt.Surg. 66-A, 159-168. (1984).

21. Snyder,S.J., Banas,M.P., Karzel,R.P.: An Analysis of 140 Injuries to the Superior Glenoid Labrum. J. Shoulder Elbow Surg. 4, 243-248. (1995).

22. Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O’Driscoll,S.W., Cofield,R.H.: Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 111-113.(2005).

23. Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 522-527. (2004).

24. Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 279-285. (2004).

25. Walch,G.: Chronic Anterior Glenohumeral Instability. J.Bone Joint Surg. 78-B, 670-677. (1996).

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 

VII. Melléklet 

6

Evidencia besorolás