Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Kézizületi synovitisek és tenosynovitisek
Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
A betegségek diagnosztizálása, alapkezelése reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a klinikai képtől, lefolyástól függően időszakos ortopéd-sebészeti vizsgálat is szükséges a műtéti terv (sokszor ez sorozat műtétet jelent) meghatározásához.
1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe
Ortopédia
2. A protokoll bevezetésének alapfeltételei
Ortopéd Szakmai Kollégiumi legitimációja
Szakmai minimum feltételeknek megfelelő Ortopédiai Osztály.
3. Definíció
Az ízületek és az ínhüvelyek synovialis rétegének gyulladása.
3.1. Kiváltó tényezők: az okok tisztázása a reumatológia feladata (RA, arthritis psoriatica, erozív osteoarthritis, arthritis urica, egyéb kristály indukálta synovitis, stb.)
4. Panaszok: az érintett izület(ek), illetve ínhüvely(ek) területének duzzanata, mely fájdalmat és mozgáskorlátozottságot okoz.
5. A betegség leírása
5.1. Érintett szervrendszerek: a csukló és a kéz kisízületei, valamint a feszítő és a hajlító inak ínhüvelyei.
5.2. Genetikai háttér: az egyes kiváltó betegségeknél kimutatható.
5.3. Morbiditás: az RA a felnőtt lakosság 1%-át érinti.
5.4. Jellemző nem: az RA nőknél 3-szor gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál. (B típusú evidencia – 10)
II. Diagnózis
1. Anamnézis: a kiváltó okok miatt változatos.
1
2. Fizikális vizsgálat: A synovitis miatt duzzanatok léphetnek fel a csuklóízületben, a kéz kisízületeiben, valamint a kézháton az extensor inak körül, az ízületek különböző mértékű mozgáskorlátozottságát okozva. Ezen elváltozások egy- vagy több ízületet/ínhüvelyt érinthetnek, a betegség kórokától függően, arra jellemző lokalizációval.
A korai rheumatoid arthritis diagnózisát a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján kell felállítani. A laboratóriumi vizsgálatok megerősíthetik a klinikai feltételezést.
3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok
3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: a feltételezett diagnózist megerősíthetik (RA- teszt, húgysav, stb.).
3.2. Képalkotó vizsgálatok: Natív (2 irányú) rtg felvételek az RA diagnózisát alátámaszthatják és megerősíthetik, differenciáldiagnosztikai szempontból egyéb betegségekre hívhatják fel a figyelmet a kisízületi lokalizáció és a radiológiai kép alapján (pl.:EOA, arthtritis psoriatica, köszvény, stb. )
További speciális képalkotó eljárásra; MRI, UH, izotóp vizsgálatra (háromfázisú csontscintigráfia lágyrész és/vagy csontérintettség kimutatására) általában rutinszerűen nincs szükség. Fenyegető szövődmények; ínszakadás, collapsus deformitások diagnózisát támaszthatják alá. (B típusú evidencia – 1, 2, 3, 5, 6)
4. Diagnosztikai algoritmus: az 1-2. pontban leírtak.
III. Terápia
III/1. Nem gyógyszeres kezelés
Egyes synovitist kiváltó betegségeknél, pl. köszvény esetében speciális diéta (purin szegény) szükséges.
III/2. Gyógyszeres kezelés
1. Ajánlott gyógyszeres kezelés
(a reumatológus kolléga feladata): A synovitist kiváltó kórképnek megfelelő gyógyszeres kezelés, pl. RA esetében: NSAID, analgetikum, bázisterápia, stb.
2. Kiegészítő kezelés: Fizioterápia, gyógytorna.
III/3. Műtét
- A megfelelő egészségügyi ellátás szintje: a konzervatív kezelés elsősorban járóbeteg ellátást igényel, az operatív kezelés ortopédsebészeti, kézsebészeti műtői feltételekkel végezhető.
2
- Műtéti kezelés elvei
Synovectomiát és tenosynovectomiát leggyakrabban RA-ban végzünk, ezért ezen kórképeket taglaljuk részletesen. (Synovectomia Larsen 0-3 stádiumig végezhető, súlyosabb esetekben már arthroplasztika, rész- vagy teljes arthrodézis jön szóba). Egyéb kóreredetek esetén a műtéti kezelés, utókezelés, gondozás hasonló elvek alapján történik.
2.1. Műtéti indikáció: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés.
2.2 Műtéti előkészítés: A kézsebészeti műtéti előkészítés általános szabályainak betartása mellett esetenként speciális előkészítés is szükséges (pl.RA esetén steroid előkezelés).
2.3 Műtéti érzéstelenítés: általános vagy axilláris, regionális lokál, esetenként Oberst féle vezetéses érzéstelenítés.
2.4 Műtét: általános feltételek: a műtéti terület kipólyázásos vértelenítése, kézsebészeti alap műszerkészlet, atraumatikus varróanyag (ínvarrathoz is).
Rheumatoid arthritis következtében kialakult kézizületi synovitisek sebészi kezelése (WHO 58051, 58052)
(A típusú evidencia – 14, 16, B típusú evidencia – 4, 8, 12)
Rheumatoid arthritisben a betegség döntően a radiocarpalis ízületben jelentkezik, kisebb mértékben az intercarpalis ízületek is érintettek lehetnek. Gyakran észleljük az ún. caput ulnae syndromát is. A carpometacarpalis ízületi sor ritkán érintett.
Az MP, PIP és DIP ízületek synovitise a leggyakrabban látott klinikai kép.
Az MP ízületi sorban a synovitis legtöbbször egyszerre jelentkezik a II-III-IV-V. izületekben. A dúzzanat, a synovialis folyadék ballotálhatósága, a fájdalom és mozgáskorlátozottság minden ízületben jellegzetes tünet. A PIP ízület synovitisének következménye lehet a gomblyuk és a hattyúnyak deformitás kialakulása valamelyik sugárban. DIP ízületek esetén a duzzanat, illetve a synovialis folyadék megjelenése sokszor nem markáns, és csak az extensor ín szakadása okozta mallet finger, azaz a végperc flexiós helyzete jellegzetes.
Konzervatív kezelés
A betegek az esetek döntő többségében – a kezdeti stádiumban – konzervatív terápiában részesülnek. A terápiát reumatológus szakorvos indikálja és kíséri nyomon.
Műtéti kezelés
Indikáció
Négy-hat hónapja fennálló, illetve ismétlődő és konzervatív terápiára nem gyógyuló kórfolyamat esetén synovectomia indikált, függetlenül attól, hogy a
3
kéz melyik ízületére vagy ízületeire lokalizált a kórfolyamat. (B típusú evidencia – 13)
Kontraindikáció
– A synovectomia elvégzésének a legtöbb esetben nincs kontraindikációja. A jellegzetes ízületi synoviális duzzanat rendszerint a betegség korai fázisában jelentkezik, így cardiovascularis betegség, a légzőszervek betegségei, magas kor, vagy súlyos polyarthritis még nem detektálható – mint általános kontraindikációs tényező.
– A sebészi kezelés kontraindikált – vagy csak korlátozott -, ha a beteg nem kooperál és nem motivált. (B típusú evidencia – 13)
A műtét menete
Az ajánlott bőrmetszés vezetés a csukló dorsalis felszínén hosszanti, S alakú, az MP sor felett haránt vagy hosszanti ívelt irányú, a PIP ízületek felett hosszanti ívelt.
Lehetőleg a teljes ízületi belhártya eltávolítására kell törekedni. Ennek azért van nagy jelentősége, mert a visszamaradó synovialis hártya a recidíva matrixa és motorja is egyben. A synovectomia elvégzése mellett gyakran szükséges az inak centralizációja, oldalszalag plasztika, tokszűkítés, stb. is.
A bőrzárást javasolt 4/0-ás atraumatikus fonallal végezni, szilikon drain (egy vagy több) behelyezése után.
Posztoperatív kezelés
Ebben a fázisban a betegség speciális volta miatt tapasztalt gyógytornász közreműködése célszerű. Nem elég csak a műtéti területtel foglalkozni, a szomszédos ízületek mozgatását is el kell kezdeni a műtétet követő napon.
Az operált ízület esetén szem előtt kell tartani a fokozatosság elvét, valamint nem szabad fájdalmat okozni.
Sorrendiség:
1. A műtét utáni első napon innervációs gyakorlatok megkezdése indokolt.
2. A 2. naptól kezdődik az óvatos passzív mozgatás.
3. A 3-4. naptól aktív mozgatás javasolt a gravitáció kikapcsolásával.
4. Az 5-6. napon a gravitációval szemben is tornáztatható a beteg.
5. A 8. naptól az ellenállással szemben végzett aktív gyakorlatok következnek.
Az MP ízületi sor synovectomiája esetén az 5. posztoperatív naptól dinamikus tornáztató készülék használata javasolt.
4
Utókezelés
Kontrollvizsgálat 12 hétig javasolt, három hetes felülvizsgálati intervallumokkal. Ilyenkor a funkció ellenőrzésén, valamint a gyógytorna irányításán van a hangsúly, speciális vizsgálatok elvégzésére rendszerint nincs szükség.
A rheumatoid arthritis következtében kialakult tenosynovitis sebészi kezelése
A. Tenosynovítis a feszítő oldalon
Az ízületekhez hasonlóan már a betegség korai szakaszában jelentkezhet az ínhüvelyek érintettsége is. A folyamat a feszítő oldalon rendszerint szembetűnő, a retinaculum extensorumtól distalisan hirtelen kiemelkedő dúzzanat észlelehető, mely a metacarpusok közepéig terjed.
A műtéti kezelés indikációja, technikája ( WHO:58332) (A típusú evidencia – 11, B típusú evidencia – 9)
Itt is érvényes alapelv: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés után műtéti megoldás indikált, de itt a hangsúly erősebb, mint ízületi synovitisben: a háttérben súlyos szövődmény – az inak ruptúrája fenyeget.
A műtéti technikánál figyelni kell az inak elemi kollagén rostjai közé besugárzó synoviális hártyára is – ennek eltávolítása subtilis technikát kíván. A metacarpusokon – mint alapon – fekvő involvált synovialis membránt szintén eltávolítjuk, mert a folyamat innen is recidiválhat.
Posztoperatív kezelés
Sorrendiség:
1. A műtét után felhelyezett kötésben a csuklóizület 20 fokos dorsalflexióban, az MP ízületek 80 fokos, a PIP ízületek 50 fokos palmarflexióban vannak.
2. A második posztoperatív naptól kezdve az ujjbegyeknek ellenállást adva innervációs gyakorlatokat indítunk.
3. A 4. postoperatív napon a kötés eltávolítása után tehermentesített helyzetben vezetett aktív flexio – extensio gyakorlása kezdődik el.
5
Utókezelés
Nyolc hétig javasolt 2 hetes felülvizsgálati intervallumokkal. A gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollját végezzük, speciális vizsgálatokra rendszerint nincs szükség.
B. Tenosynovitis a hajlító oldalon
Rendszerint az ujjak ínhüvelyeinek területén jelentkezik a hajlító oldali tenosynovitis. Ilyenkor azonnal funkciózavar lép fel az ín csúszászavarával. A diagnózist egyszerű fizikális vizsgálat is biztosíthatja, az alapbetegséget illetően utalunk az előzőekben felvázolt eljárásra. Eredménytelen konzervatív kezelés esetén műtétet indikálunk. (A típusú evidencia – 15)
Műtéti technika
Bruner féle cikk-cakk metszésből feltárjuk a területet a distalis tenyéri redőtől – az ínhüvely proximalis szájadékától – a DIP ízületig és radikális synovectomiát végzünk. A húrjelenség elkerülésére az ínhüvely 1-1 gyűrűjét – lehetőség szerint az A1-es és A2-est – megkíméljük.
Posztoperatív kezelés
8-10 napig gipszsín rögzítés szükséges, de a 3. naptól kezdve a torna megkezdése javasolt úgy, hogy erre az időre a végtagot kiemeljük a rögzítő gipszsínből.
Utókezelés
12 hétig javasolt, két hetes felülvizsgálati intervallumokkal: a gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollja szükséges.
IV. Rehabilitáció – V. Gondozás
1. Rehabilitáció és rendszeres ellenőrzés
Az alapgondozás a reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a választott időben elvégzett műtét(ek) az orvosi rehabilitáció igen fontos láncszemét jelenti. (C típusú evidencia – 7)
2. Megelőzés
Fontos szempont a helyes diagnózis mielőbbi felállítása, annak megfelelő kezelés, így megelőzhetők a súlyos kézizületi deformitások.
6
3. Lehetséges szövődmények
Sebgyógyulási zavar. Ínletapadás. Izületi mozgáspálya beszűkülése (korai gyógytorna!)
4. Szövődmények kezelése
Sebrevízió, sebátmosás. Tendolysis legkorábban 3 hónappal a primer műtét után, a gyógyszeres kezelés mellett.
5. Kezelés várható időtartama / Prognózis
Lásd az utókezelési részeknél.
6. Az ellátás megfelelőségének indikátora
Az operált beteg speciális mozgásszervi státuszának rögzítése biztosítja az állapotváltozás prospektív nyomonkövetését. (fájdalom mértékének változása, fájdalommentesség, mozgástartomány-, kézfunkció változása)
7. Érintett társszakmák
Reumatológia, illetve reumasebészetben járatos kézsebész, fizioterápia, gyógytorna.
VI. Irodalomjegyzék
- Gömör Béla (szerk.): Reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt. 2001.
Evidencia meghatározásnál felhasznált irodalom
- McQeen F, Ostergaard M, Peterfy C.: Pitfalls in scoring MR images of rheumatoid arthriti wrist and metacarpophalangeal joints. Ann Rheum Dis. 2005 febr, 64 Suppl 1:148-55.
- Gibbon WW.: Application of ultrasound in arthritis. Semi Musculoskelet Radol. 2004 Dec, 8 (4) :313-28.
- Teefey SA, Middleton WD, Patel V, Hildebolt CF, Boyer MI.: The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. J Hand Surg (Am). 2004 May, 29(3):393-9.
- King JA, Tomaino MM.: Surgical treatment of the rheumatoid thumb. Hand Clin. 2001 May, 17 (2):275-89.
- Rasmussen OS.: Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports.2000 Dec, 10(6):360-4.
- Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P.:Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 2003 Sep, 48(9):434-41.
7
- Alderman AK, Ubel PA, Kim HM, Fox DA, Chung KC.: Surgical management of the rheumatoid hand: consensus and controversy among rheumatologist and hand surgeons. J Rheumatol. 2003 Jul, 30 (7):1464-72.
- Allende C, Le Viet D.: Extensor carpi ulnaris problems at the Wrist-classification, Surgical Treatment and Results. J Hand Surgery. 2005 Jun 30 (3):265-272.
- Richards RA, Wilson RL.: Management of extensor tendons and the distal radioulnar joint in rheumatoid arhritis. J of American Society for Surgery of the Hand. 2003 Aug 3 (3):132-144.
- Palmer KT.:Pain in the forearm, wrist and hand. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2003 Febr 17 (1):113-135.
- Howard LD.:Surgical treatment of rheumatic tenosynovitis. Am. J Surg. 1955. 89:1163-1168.
- Jakubowski S, Pongowska J.: Indikationen zur Synovectomie bei PCP. Orthop.1973. 2:6-11.
- Vainio K.: Indications and contraindications for surgery in rheumatoid arthritis. Rheumatism. 1966. 22:10-21.
- Cordes U, Koob E, Wessels D.:Die operative Synovectomie der Fingergelenke – ein unverzicht-bares Therapieverfahren in der Rheumachirurgie, wie Langzeit-Nachuntersuchungsergebnisse beweisen. Orthop. Praxis 1990. 1:11-16.
- Gray R, Gottlieb N.: Handflexortenosynovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1977. 20:1003-1012.
- Gschwend N.: Late results of synovectomy of wrist, MP and PIP joints. Multicenter study. Clin. Rheumatol. 1985. 4:23-52.
Kapcsolodó internetes oldal
www.ortopedtarsasag.hu
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
8