Térdarthrosis (arthrosis deformans genus)

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja 

Térdarthrosis (arthrosis deformans genus) 

Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium 

Szinonímák: Gonarthrosis, Térdartrózis, Térdízületi artrózis

I. Alapvető megfontolások 

1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe 

Ortopédia, traumatológia, rheumatológia

Családorvos – kompetencia szintnek megfelelően

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele 

Ortopéd Szakmai Kollégium legitimációja

Ortopéd szakmai minimum feltételeknek megfelelő ellátás szerint

3. Definició: 

A térdízületet alkotó három csont (femur distalis vége, tibia proximalis vége és a patella) ízfelszínét borító hyalin-porc integritásának megbomlása, mely végső stádiumában elvezet a porcfelszín fokozatos pusztulásához és a végállapot a porcfosztott, szklerotikus, eburneált, deformált csontfelszin. Érintett rendszerint az ízületi tok, a synovialis hártya, az oldal- és keresztszalagok valamint az izomzat is.

3.1. Kiváltó tényezők 

A primer gonarthrosis pontos kóreredete tisztázatlan, kialakulásának időpontja genetikailag determinált, de exogén tényezők, mint a testsúly, foglalkozás, mindennapi igénybevétel is jelentős szereppel bír. Az életkor előrehaladtával a porcsejtek funkciója változik, proteoglykánok termelése csökken, így a porc kollagén hálózatának integritása sérül, víztartalma csökken.

Epidemiológiai adatok (Gunther et al. 1999, 2002.) alapján e primer arthrosis teszi ki az összes műtétileg kezelt arthrosisok 65-75%-át, míg a többi az úgynevezett szekunder arthrosis, azaz prearthrotikus elváltozások és egyéb betegségek következményei.

3.2. Kockázati tényezők (B típusú evidencia – 9) 

Leggyakoribb kockázati tényezőket az úgynevezett prearthroticus elváltozások jelentik

Posttraumás állapotok

Jelentős túlsúly

Gyulladások (RA, JCA, specifikus és bakteriális arthritis)

Tengely deformitások (genua vara, valga)

Postmeniscectomiás állapot

Condylus necrosis

Térdízületi instabilitás (elülső keresztszalag hiány, oldalszalag elégtelenség, bizonyos neuromuscularis betegségek)

Anyagcsere betegségek, csontdysplasiák (osteomalacia, Paget-kór, fibrosus dysplasia, dysplasia epiphysealis multiplex., stb.)

Arthropathiák (neurogén, haemophiliás, köszvényes)

Gyermekkori térdízületi betegségek (Tibia vara epiphysarea, osteochondritis dissecans)

Tumoros térdízületi destrukció, tumorszerű elváltozások (Óriássejtes csonttumor, synovitis villonodularis, synovialis chondromatosis)

2

4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők 

Térdfájdalom, duzzanat, mozgásterjedelem beszűkülés, instabilitás a fő tünetek.

Mindezek eredményeképpen nehezített terhelés egészen a járásképtelenségig fokozódva.

Egy- és kétoldali megjelenés lehetséges.

Társulhat egyéb ízületek arthrosisával (ld. etiológia).

5. A betegség leírása 

A degeneratív folyamatban leginkább a porcszövet károsodása ismert. Ez rendszerint a terhelési zónában kezdődik, majd később a defektus mérete növekszik. A porc elvékonyodik, elveszti sima, fénylő jellegét, és sárgás-barnán elszíneződik. Felszíne felrostozódik, majd feltöredezik, fissurák keletkeznek, később porcfekélyek alakulnak ki. A folyamat előrehaladtával a porcfelszín fokozatosan elpusztul és a végállapot a porcfosztott, szklerotikus, eburneált csontfelszín. Széli részeken osteophyták képződnek, csonton belül szklerózis, ill. ciszták alakulhatnak ki.

5.1. Érintett szervrendszerek 

A térdízületet alkotó csontok: Femur distalis vég, Tibia proximalis vég, Patella. Synovialis hártya, ízületi tok, szalagok, ízület körüli izomzat.

5.2. Genetikai háttér 

Pontos kromoszóma lokalizáció nem ismeretes, családi halmozódás előfordul

5.3. Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon 

A negyedik életévtizedtől előrehaladva fokozatosan növekvő incidencia. Egyes felmérések szerint 65-74 éves populációban a gonarthrosis radiológiai tüneteinek prevalenciája 20-34%, míg klinikai tünetekkel is együtt járó, radiológiailag igazolt gonarthrosis prevalenciája 7,8-15% (Kellgren). Mozgásszervi érintettség a magyar populációban az alapellátást felkeresők között kb. 15%-os Nő:férfi arány 3:1.

Hazánkban az ortopédiai osztályokon évi kb. 3000-3500 endoprotézis beültetést végeznek.

II. Diagnózis 

1. Anamnezis 

A klinikai tünetek megjelenése és intenzitása függ a kiváltó októl és az elváltozás mértékétől.

Fájdalom kezdetben csak mint “indítási fájdalom” jelentkezik, felálláskor, ill. a járás kezdetén. Később a fájdalom fokozódhat, huzamosabb megterhelésre, lépcsőn járáskor. Az állandósult fájdalom előrehaladt folyamatot jelezhet, persistáló, ízületi duzzanattal kisérve. A fájdalom intenzitása függ a beteg egyéni tűrőképességétől. Éles fájdalom jelentkezhet mérsékelt elváltozás mellett, máskor a súlyos degeneratív elváltozást a beteg hosszabb ideig mérsékelt fájdalommal tűri. A fájdalom lokalizálódhat az érintett ízületi résre, lehet retropatellarisan, leggyakrabban azonban a betegek általános térdízületi fájdalmat említenek.

Duzzanat megjelenése arthrosisban a degeneratív, levált porcrészletek indukálta synovitis következménye. Legtöbbször az egész térdízület bedagad, a patella ballotálható a folyadék suprapatellarisan kitapintható. A folyadékkal telt ízületet a beteg enyhén flectált helyzetben tartja, mivel az ellazított szalagok mellett mérsékeltebb a feszülés érzése.

Mozgásterjedelem beszűkülés kezdetben csak időnkénti elakadásban jelentkezik, később csökken a flexió végpontja, majd extenzió kiesése alakul ki a széli exostosisok megjelenésével egyidejűleg. A mozgásterjedelem beszűkülése megnehezíti a járást. Az extenzió elmaradás csökkenti a végtag terhelhetőségét. A flexiós tartomány csökkenése az ülő helyzetből felemelkedés képtelenségét eredményezi. 3

Tapintással már kezdeti arthrosisban retropatellarisan ill. az érintett ízületi résnek megfelelően enyhébb-durvább crepitáció észlelhető. A bőrhőmérséklet emelkedés inflammált folyamatra utal.

Térdízületi instabilitáshoz vezet a recidiváló folyadékgyülem kiváltotta tok és szalagrendszer lazulás. A femur és tibia condylus széli részein megjelenő exostosis fájdalmas feszességet ad az ízületnek, később azonban az ízületi felszín pusztulása oldalszalag deficitet eredményez. Az intercondylaris régióban megjelenő exostosisoknak gyakran áldozatul esik az elülső keresztszalag. Ezért az előrehaladt arthrosisban legtöbbször rotaciós instabilitás észlelhető.

2. Fizikális vizsgálatok 

Térdízület (alsóvégtag) tengelyállás vizsgálat, duzzanat, bőrhőmérséklet, mozgáspálya vizsgálat, patella elmozdulás vizsgálata, instabilitás mértéke, milyensége.

3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok 

Anamnezis értékelése, fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, szükség esetén kiegészítve laboratóriumi (általános- ill ízületi punctatum) vizsgálattal.

3.1. Laboratóriumi vizsgálatok 

Nem feltétlenül szükségesek. 

Amennyiben a diagnozis alátámasztásához szükséges, végezhető általános laborvizsgálat, speciális tesztek, továbbá az ízületi punctatum vizsgálata (általános és bacterilógiai szempontból)

3.2. Képalkotó vizsgálatok 

A műtéti indikáció felállításához szükséges mindkét térdízületről kétirányú összehasonlító röntgenfelvétel készítése, kiegészítve szükség szerint terheléses (álló), ill. egyéb speciális felvételekkel (tartott, alagút) (A típusú evidencia – 5, 6). Tengelyállás megítéléséhez , un. hosszú rtg. felvétel készíthető – a teljes alsó végtagról. Az ízületi képalkotó diagnosztikában további lehetőségek az UH, CT, MRI, scintigráfia csak ritkán jönnek szóba, elsősorban differenciáldiagnosztikai problémák esetén.

4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok 

A térdízületi diagnosztikában speciális lehetőség az ízületi arthroscopia, amely jelenthet diagnosztikai beavatkozást, gyakrabban azonban a klinikai diagnózis eredményeképpen arthroscopos műtéti beavatkozás végezhető (ízület átöblítése, debridement, porckárosodás ellátása, stb.) (B típusú evidencia – 5, 6) 

5. Differenciál diagnosztika